Заявление о направлении на экспертизу сомнительных банкнот

Приложение 1 к Инструкции Банка России от 10 июня 2013 года N 143-И "О порядке работы с банкнотами иностранных государств (группы иностранных государств), сданными уполномоченными банками для проведения проверки подлинности в учреждения Банка России"

                    _______________________________________________________
(наименование учреждения Банка России)
_______________________________________________________
(наименование территориального учреждения Банка России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного банка (фирменное наименование уполномоченного
банка и наименование филиала; фирменное наименование уполномоченного банка
и наименование ВСП; фирменное наименование уполномоченного банка,
наименование филиала и ВСП)
направляет  на  экспертизу сомнительные банкноты согласно прилагаемой описи
на сумму (с указанием наименования иностранной валюты) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
в количестве _____________ листов.
(цифрами)

Приложение: опись на ___ листе (листах).

______________________________  ________________  _________________________
(наименование должности)  1    (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

Источник - Инструкция Банка России от 10.06.2013 № 143-И